人工呼吸器の使用中、回路の接続が外れていた、または緩んでいたため患者に影響があった事例が39件報告されています。(集計期間:2017年1月1日〜2021年5月31日)
この情報は、第64回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。
図のように気管チューブのコネクタ接続部の外れ事故は19件と最も多い割合で発生しています。その理由は、コネクタ接続部はテーパ状の筒に差し込むだけの摩擦力で保持していますので保持力は弱くなります。また、痰吸引等でコネクタ着脱が多いので、うっかりすると緩く接続される場合があります。その場合に人工呼吸器の呼気の内圧や振動で、コネクタ接続部が外れて思わぬトラブルになることがあります。 |